Форма-сообщение о случае возникновения побочных реакций/отсутствии эффективности продукта

Если Вы хотите сообщить о возникновении нежелательного явления, побочной реакции и/или отсутствии эффективности при применении нашей продукции, пожалуйста, заполните следующую форму.

* Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения